• Farmaceutici e fitosanitari

12 dicembre 2018

Rimborso di medicinali off-label: per la Corte di giustizia la normativa italiana non è in contrasto con il diritto europeo

di Sara Balice e Spartak Kodra

Lo scorso 21 novembre, la Corte di Giustizia dell'Unione Europea (CGUE) si è pronunciata sull'importante caso Novartis Farma c. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Roche Italia (C-29/17). La questione pregiudiziale posta dal Consiglio di Stato alla CGUE verteva sulla normativa italiana che consente il rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di un medicinale impiegato per un uso non coperto dalla sua autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) – il cosiddetto uso off-labelal solo scopo di ridurre la spesa sanitaria e nonostante la presenza sul mercato di valide alternative terapeutiche.

Secondo la CGUE, tale normativa non contrasta con la disciplina europea sui prodotti medicinali.

L'importanza della decisione

La sentenza in commento è destinata ad avere un significativo impatto sia sull'attività delle industrie farmaceutiche, che potrebbero subire la concorrenza dei medicinali off-label, sia su quella delle autorità nazionali competenti a pronunciarsi sul rimborso dei medicinali da parte del SSN.

L'uso off-label di un medicinale

Ai sensi della Direttiva 2001/83, un prodotto medicinale può essere immesso nel mercato di uno Stato Membro solo previo rilascio dell'autorizzazione all'immissione in commercio da parte dell'autorità amministrativa competente. Tuttavia, a certe condizioni, gli Stati Membri possono consentire l'utilizzo di un prodotto medicinale per fini terapeutici non indicati nella AIC, ad esempio quando non sia disponibile sul mercato una valida alternativa terapeutica (ciò che accade di frequente per le malattie rare). Infatti, le norme dell'Unione Europea che regolano i prodotti farmaceutici non impediscono la prescrizione di un medicinale per un uso terapeutico non compreso nella sua AIC né il suo riconfezionamento per tale uso; è tuttavia necessario che ciò avvenga nel rispetto delle regole europee e nazionali.

I fatti all'origine del giudizio

Avastin e Lucentis sono due prodotti medicinali commercializzati, rispettivamente, da Roche e Novartis. In base alle rispettive autorizzazioni all'immissione in commercio, Avastin è indicato per applicazioni in oncologia mentre Lucentis per il trattamento di patologie oculari.

Avastin era spesso utilizzato off-label per la cura di malattie oculari e per questo motivo in Italia era stato inserito nella cosiddetta "Lista 648", ovvero la lista dei medicinali utilizzati per indicazioni terapeutiche non coperte dall'AIC e rimborsabili dal SSN. Nel 2012, anno in cui Lucentis otteneva l'autorizzazione per la cura di malattie oculari, Avastin veniva escluso dalla Lista 648 per la medesima indicazione terapeutica.

Nel 2014, l'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (AGCM) sanzionava le società Roche e Novartis per aver violato le norme sulla concorrenza e falsato il mercato imponendo una diversa commercializzazione di Avastin e Lucentis, pur trattandosi di due medicinali equivalenti per la cura delle malattie oculari. A seguito della decisione dell'AGCM, l'AIFA provvedeva a reinserire il medicinale Avastin nella Lista 648 previo riconfezionamento da parte delle farmacie per il suo utilizzo off-label per il trattamento delle patologie oculari (Avastin doveva essere estratto dalla fiala in cui era commercializzato e frazionato in siringhe monouso per iniezioni intravitreali).

A seguito delle sopra citate decisioni dell'AGCM e dell'AIFA, è stata introdotta in Italia la Legge 79/2014 che conferisce all'AIFA il potere di autorizzare il rimborso a carico del SSN di medicinali off-label malgrado la presenza sul mercato di una valida alternativa terapeutica se tale utilizzo è giustificato da un interesse pubblico, quale la riduzione della spesa pubblica.

Novartis aveva impugnato davanti al TAR la decisione dell'AIFA di reinserire Avastin nella Lista 648 e, a seguito del rigetto del ricorso, aveva proposto appello dinanzi al Consiglio di Stato.

Quest'ultimo si è rivolto alla CGUE in via pregiudiziale chiedendo i seguenti chiarimenti:

  • se una norma nazionale che incentiva l'utilizzo off-label di un prodotto medicinale attraverso la sua inclusione nella lista dei medicinali rimborsabili dal SSN – indipendentemente da qualsiasi considerazione delle esigenze terapeutiche del singolo paziente e in presenza di un prodotto già autorizzato per la specifica indicazione terapeutica – sia in contrasto con la Direttiva;
  • se Avastin, dopo essere stato riconfezionato in ottemperanza a quanto previsto dalla normativa nazionale, ricada nell'ambito della Direttiva;
  • se una norma nazionale che conferisce ad AIFA il potere di monitorare i medicinali off-label - come l'Avastin - sia in contrasto con il Regolamento (CE) 726/2004.

La Decisione della CGUE

La CGUE, con la propria decisione, ha stabilito che:

  • il riconfezionamento dell'Avastin ai fini del suo impiego off-label per il trattamento di patologie oculari non comporta una modifica significativa della sua composizione, forma o di altre caratteristiche fondamentali. Pertanto, anche dopo il riconfezionamento, Avastin rientra nel campo di applicazione della Direttiva;
  • la Direttiva non incide sulla normativa nazionale che consente il riconfezionamento dell'Avastin per il suo utilizzo off-label in ambito oftalmico, a condizione che il processo di riconfezionamento sia effettuato unicamente sulla base di ricette mediche individuali e sia eseguito da un farmacista;
  • il Regolamento (CE) 726/2004 non si pone in contrasto con la normativa nazionale che autorizza l'AIFA a monitorare l'utilizzo off-label dei prodotti medicinali per salvaguardare la sicurezza dei pazienti, nella misura in cui tali controlli non si sostituiscano al sistema di farmacovigilanza introdotto dal Regolamento (CE) 726/2004.

La CGUE con questa decisione, quindi, conferma che la Direttiva non proibisce l'impiego off-label né il riconfezionamento dei prodotti medicinali per tale utilizzo a condizione che venga rispettata la Direttiva stessa. Tuttavia, la CGUE non ha affrontato apertamente la questione riguardante la possibilità di autorizzare un impiego off-label di un medicinale al solo fine di ridurre la spesa del SSN, anche quando nel mercato siano già disponibili medicinali autorizzati per la specifica indicazione terapeutica. Sul punto, l'Avvocato Generale aveva preso una posizione più netta e chiara, affermando che (i) l'uso off-label di un medicinale deve essere permesso nella misura in cui sia giustificato da ragioni terapeutiche (anche in presenza di un medicinale specificamente autorizzato per lo stesso trattamento) e (ii) una norma nazionale che autorizzi i medici a prescrivere medicinali off-label al solo scopo di ridurre i costi della spesa sanitaria deve essere ritenuta contraria alla Direttiva.

In ogni caso, alla luce della sentenza della CGUE, è probabile che il Consiglio di Stato confermi la decisione dell'AIFA di includere Avastin nella Lista 648. Inoltre, tale pronuncia potrebbe determinare un incremento dell'uso off-label dei prodotti medicinali in Italia.

 


Avv. Sara Balice e Avv. Spartak Kodra